Vestibulaarinen migreeni keinuttaa

Vestibulaarinen migreeni on migreeniin liittyvä huimaus, jota esiintyy 1–3 prosentilla väestöstä. Korva-, nenä- ja kurkkutautien erikoislääkäri Mari Havia avaa vestibulaarisen migreenin oireita, taustaa ja hoitoa.

Huimausta esiintyy jossain vaiheessa elämää yli 20 prosentilla ihmisistä. Huimaus voi olla rotatorista eli pyörittävää, keinuttavaa, kaatavaa, epätasapainon tai pyörrytyksen tunnetta. Rotatorisen huimauksen katsotaan yleensä viittaavan sisäkorvan tasapainojärjestelmäperäiseen syyhyn ja siitä käytetään myös nimitystä vertigo.

Vertigossa esiintyy liiketuntemusta silloin, kun mitään liikettä ei itse asiassa tapahdu tai poikkeavaa liiketuntemusta esiintyy pään liikkeissä. Potilas voi esimerkiksi päätä kääntäessään kokea liikkeen jatkumista pään jo pysähdyttyä tai kuva voi niin sanotusti ”pyöriä silmissä”. Vertigoa on arvioitu esiintyvän jossain vaiheessa elämää noin 10 %:lla väestöstä.

Vertigon kanssa usein samanaikaisesti on nähtävissä poikkeava silmien liike, nystagmus eli silmävärve, jossa silmät liikkuvat tahdosta riippumatta edestakaisin sivulta toiselle tai ylhäältä alas. Usein liikkeessä on mukana pyörivää komponenttia. Migreeniä sairastavista joka toisella esiintyy huimausta jossain vaiheessa ja jossain muodossa, mutta 25 prosentilla huimaus esiintyy vertigona. Akuutin huimauskohtauksen yhteydessä 70 %:lla henkilöistä esiintyi myös spontaania nystagmusta.

Vestibulaarinen migreeni on migreeniin liittyvä huimaus, jota esiintyy 1–3 prosentilla väestöstä ja sen katsotaan olevan toistuvan vertigon yleisin syy. Sana ”vestibulaarinen” viittaa juuri sisäkorvan tasapainoelimeen, vestibulumiin. Vestibulaarisessa migreenissä valtaosalla potilaista on toistuvia, muutamasta minuutista kolmeen päivään kestäviä huimauskohtauksia, joiden yhteydessä esiintyy pahoinvointia ja migreenioireita, kuten migreenipäänsärkyä, ääni- ja valoarkuutta, mutta myös kuulo-oireet ovat mahdollisia, joskin yleensä lieviä. Osalla potilaista esiintyy pään asentoihin liittyvää tai vuoteessa kääntyessä ilmenevää asentohuimausta, kun taas osalla potilailla huimaus esiintyy varsin jatkuvana epätasapainontunteena, joka kohtauksittain pahenee.

Alidiagnosoitu oireyhtymä

Migreenin ilmenemisestä huimauskohtausten muodossa on raportoitu toistuvasti neurologian varhaisajoista, 1870-luvulta alkaen. Käytännön potilastyössä oireyhtymä on kuitenkin edelleen huonosti tunnettu ja tunnistettu ja siksi edelleen hyvin alidiagnosoitu. Tutkimusten mukaan kaksi kolmesta migreenihuimausta potevasta henkilöstä on ollut lääkärintutkimuksissa oireensa vuoksi, mutta ainoastaan 20 % heistä oli saanut vestibulaarinen migreeni -diagnoosin. Vestibulaarista migreeniä paljon tutkineet saksalaiset Neuhauser ja Lempert, jotka ovat myös julkaisseet oireyhtymän kriteerit, ovat osuvasti todenneetkin, että ”metsää ei ole nähty puilta”. Osasyynä tähän kokonaisuuden hahmottamattomuuteen on mahdollisesti se, että sisäkorvan tasapainoelimen sairaudet ovat perinteisesti olleet korva-, nenä- ja kurkkutautien aluetta kun taas migreeni ja sen hoito on ollut neurologien alaa.

Varsinaisesti vestibulaariseen migreeniin, tosin tällöin nimellä Hemicrania vestibularis, viittasi ensimmäisen kerran Boenheim vuonna 1917.  Kayan ja Hood julkaisivat 1984 Brain’ssä uraauurtavan artikkelinsa, jossa tuotiin esiin migreenipotilailla esiintyvät sisäkorvan kuulo-tasapainojärjestelmän oireet. Sen jälkeen on julkaistu kansainvälisiä tutkimusraportteja asiasta, etenkin 2000-luvulla Neuhauserin ja kumppaneiden toimesta. Nykykäsityksen mukaan vestibulaarinen migreeni on toistuvien huimauskohtausten yleisin syy ja vuodesta 2012 se on määritelty omaksi diagnostiseksi kokonaisuudekseen.

Vestibulaarisen migreenin kriteerit

Diagnostiikkaa vaikeuttaa, että migreenipotilailla esiintyy enemmän myös muita huimausoireyhtymiä, kuten hyvänlaatuista asentohuimausta, Menieren tautia ja ostostaattista huimausta, joka aiheutuu nopean ylösnousun yhteydessä tapahtuvasta verenpaineen laskusta. Migreenipotilailla esiintyy muita enemmän myös matkapahoinvointia, mutta tämä ei muodosta diagnostista ongelmaa.

Kansainvälinen Päänsärky-yhteisö (International Headache Society, IHS) ja Barany Society, vestibulaarisen tutkimuksen ja diagnostiikan kattojärjestö ovat julkaisseet yhteiset kriteerit vestibulaariselle migreenille:

1. Ainakin 5 huimausjaksoa, jotka ovat kohtalaisia tai voimakkaita intensiteetiltään kestäen 5 minuutista 72 tuntiin,
2. migreeni tai migreeniä aiemmin, siten että se täyttää IHS:n kriteerit,
3. Yksi tai useampi migreenioire ainakin joka toisen kohtauksen yhteydessä (migreenipäänsärky, ääni- tai valoyliherkkyys, näkö tai muut auraoireet) ja
4. muut syyt poissuljettu.

Migreenihuimaus ilman päänsärkyä

Vestibulaarinen migreeni voi esiintyä, ja usein esiintyykin ilman päänsärkyä. Keskimäärin ainoastaan joka neljännellä henkilöllä migreenihuimaus esiintyy aina päänsäryn yhteydessä ja osalla potilaista huimaus esiintyy välillä päänsäryn kera ja välillä ilman sitä. Potilas ei osaa aina oma-aloitteisesti tuoda esiin huimauksen yhteydessä migreeniin sopivia liitännäisoireita. Ne voivat jäädä potilaalle toissijaisiksi itse huimauskohtauksen rinnalla. Kohtauksen keskimäärinen kesto on 3 tuntia, mutta esiintyessään samana päivänä päänsäryn kanssa huimauksen on todettu kestävän pidempään kuin ilman päänsärkyä esiintyessään. Joidenkin potilaiden kohdalla voi kestää viikkoja toipua kohtauksesta täysin. Kohtausten välillä saattaa kulua päiviä, kuukausia tai vuosia. Kuten yleensäkin migreenissä, myös vestibulaariselle migreenille provosoivia tekijöitä ovat stressi, nälkä, unenpuute ja hormonaaliset syyt, kuten ilmaantuminen ennen kuukautisia.

Tyypillistä vestibulaarisille huimauspotilaille on pään liikkeiden huono sieto. Pään liikkeet provosoivat huimausoireita yli 70 %:lla potilaista. Myös näkökentässä liikkuvien kohteiden sieto voi olla alentunut ja elokuvan tai liikenteen seuraaminen voi lisätä tai aiheuttaa huimaustuntemusta, jolloin puhutaan visuaalisesta vertigosta. Huimausoireen aikana lähes kaikilla potilailla esiintyy epävarmuudentunnetta seistessä ja liikkuessa. Tasapainotutkimuksissa potilailla on migreenihuimauksen aikana todettu lisääntynyttä huojuntaa, joka lisääntyy potilaan sulkiessa silmänsä, mikä viittaa samankaltaiseen ongelmaan, jota todetaan yleensäkin sisäkorvatyyppisessä huimauksessa eli potilaat ovat normaalia enemmän riippuvaisia näön tuomasta avusta tasapainon ylläpitämisessä ja oireet korostuvat pimeässä, jolloin katseen kohdistaminen ei ole mahdollista.  Oirevapaana aikana potilaiden suoriutuminen tasapainotesteissä on normaalia.

Aiheuttajamekanismia ei tunneta

Vestibulaarisen migreenin aiheuttajamekanismia ei tunneta, mutta migreeni saattaa häiritä sisäkorvaperäisen tasapainojärjestelmän toimintaa sisäkorvan, aivorungon tai aivokuoren tasolla. Syynä voi olla tasapainojärjestelmän poikkeava aktivaatio keskus- tai ääreishermostotasolla tai naapuriaivotumakkeiden; 5. aivohermon ja tasapainohermon aivotumakkeiden yhteyden osallistuminen oireen syntyyn. Suvuttainen esiintyminen ei ole harvinaista ja se perustuu mahdollisesti autosomaaliseen, vallitsevaan periytymistapaan, jossa miesten kohdalla periytyvyys on vähäisempää.  Mitään perinnöllistä syytä oireen aiheuttajaksi ei ole tutkimuksista huolimatta kuitenkaan löydetty. Perinnöllistä poikkeavuutta on tuloksetta etsitty kromosomialueelta, jolta löydettiin virheellinen kalsiumkanavia koodaava geeni, jonka todettiin olevan syynä suvuttain esiintyvässä hemiplegisessä migreenissä sekä episodisessa ataksiassa, joissa molemmissa voi esiintyä merkittävinä oireina kiertohuimausta ja migreenipäänsärkyä.

Vestibulaarinen migreeni saattaa alkaa missä iässä tahansa, mutta keskimääräinen alkamisikä on naisilla 37 ja miehillä 42 vuotta ollen naisilla myös 5 kertaa miehiä yleisempää. Itse migreeni on alkanut usein nuorena aikuisena. Oireyhtymää vaikuttaisi olevan enemmän niillä migreenipotilailla, joilla migreeniin ei liity auraoireita.

Lapsilla esiintyy myös toistuvia migreenikohtauksia, joiden yhteydessä muutoin perusterve lapsi voi olla kalpea, pahoinvoiva, ahdistunut ja kokea huimausta joko rotatorisena tai epätasapainontunteena. Lasten kohdalla tämänkaltaista huimausta on kutsuttu lapsuuden toistuvaksi hyvänlaatuiseksi huimaukseksi, mutta nykykäsityksen mukaan tätä oiretta pidetään migreenin edeltäjänä ja monet näistä lapsista kehittävät myöhemmin migreenin päänsärkyineen. Huimausoire saattaa kestää vuosia ja loppua vuosia ennen päänsäryn ilmaantumista. Migreeniin liittyvää toistuvaa huimausta on arvioitu esiintyvän noin 3 prosentilla 6–12-vuotiaista lapsista.

Vestibulaarisen migreenin erotusdiagnostiikka

Yleisin ihmisten kokema huimaus on hyvänlaatuinen asentohuimaus, joka yleensä aiheutuu kalkkisakan kertymästä sisäkorvan tasapainoelimen kaarikäytävään. Se ilmaantuu lyhyen, muutaman sekunnin viipeen jälkeen vuoteessa kääntyessä, sängystä istumaan noustessa, kumarrellessa tai ylös katsoessa ja huimaus poistuu alle minuutissa. Vestibulaarisessa migreenissä sen esiintyminen on muuta väestöä yleisempää ja poiketen tavanomaisesta hyvänlaatuisesta asentohuimauksesta kohtaus kestää pidempään. Migreenin yhteydessä huimausoire ja silmävärve kestävät niin kauan kuin huimaukselle altistava asento pidetään ja asentohuimauksella on suuri uusiutumistaipumus. Hyvänlaatuinen asentohuimaus on tärkeää tunnistaa, sillä siihen on olemassa tehokas asentohoito. Asentohoidon suoritus vaihtelee riippuen siitä kumman korvan tasapainoelin ja mikä kaarikäytävä on oireen syynä.

Vestibulaarisen migreenin erotusdiagnostiikassa tulee huomioida myös Menieren tauti. Menieren tauti on sisäkorvaperäinen oireyhtymä, joka alkaa usein 40–60-vuotiaana ja myös siinä esiintyy toistuvia, yleensä 20 minuutista 4 tuntiin kestäviä, spontaaneja kiertohuimaushuimauskohtauksia, joiden yhteydessä esiintyy pahoinvointia, korvan soimista tai paineentunnetta ja oirekorvan kuulonlaskua. Varsinainen diagnoosi edellyttää kuulontutkimuksessa todettua kuulonalenemaa, joka todetaan vastoin kuin ikäkuulonlasku, kuuloalueen matalilla taajuuksilla. Kuulonlasku voi kuitenkin, varsinkin alkuvaiheessa heittelehtiä eli se palautuu normaaliksi tai lähes normaaliksi kohtausten välillä, jolloin sen kiinni saaminen voi olla vaikeaa. Menieren taudin huimausoireet voivat lisäksi joskus ilmaantua vuosia ennen kuulo-oireita, jolloin erotusdiagnostiikka migreenihuimauksen suhteen voi olla vaikeaa, etenkin koska Meniere-potilaiden migreeniesiintyvyys on myös lisääntynyt. Joka toisella Meniere-potilaalla on lisäksi migreeni. Potilaalla voi olla siis molemmat sairaudet ja molemmissa sairauksissa on lisäksi vielä lisääntynyt taipumus hyvänlaatuiseen asentohuimaukseen. Nämä oireet pahentavat toisiaan, vievät jaksamista ja siten lisäävät oireita. Migreenin yhteydessä todettu, että Menieren tauti on useammin molemmin puoleinen ja alkaa aiemmin.

Migreenipotilailla voi esiintyä kuulo-oireita, mutta kuulonlaskua ei juuri todeta, etenkään etenevänä, kuten Menieren taudin edetessä usein nähdään. Tosin jopa kuulonmenetystä on raportoitu migreenistä johtuen. Vestibulaariseen huimaukseen voi kuitenkin liittyä korvan paineentunnetta ja sisäkorvan koneellisissa tasapainotutkimuksissa voidaan todeta alentuneita reaktioita, mutta löydökset eivät ole spesifisiä migreenihuimauspotilaille vaan niitä voidaan todeta migreenipotilailla yleensäkin.

Apua estohoidosta

Monilla vestibulaarista migreeniä potevilla potilailla oireet ovat niin vaikeita, pitkäaikaisia ja usein toistuvia, että estolääkitystä voidaan harkita. Placebo-kontrolloidut tutkimukset asiasta ovat kuitenkin vähäisiä. Yleensäkin migreenin estoon käytettyjä lääkkeitä, kuten propranololia, metoprololia, kandesartaania, lamotrigiiniä voidaan käyttää huomioiden niiden mahdollinen ortostaattista huimausta lisäävä vaikutus. Lamotrigiini auttoi huimaukseen päänsärkyä paremmin. Estohoidon aikana potilaan tulisi pitää oirepäiväkirjaa ja tilanne tulisi tarkastaa 3 kuukauden kohdalla. Kohtausten väheneminen alle puoleen on realistinen tavoite. Akuutin kohtauksen hoidossa on apua saatu yleensäkin migreenikohtauksen hoitoon käytetyistä lääkkeistä, triptaaneista. Niiden tehon on migreenihuimauskohtauksen hoidossa todettu korreloivan positiivisesti niiden tehoon migreenipäänsäryn yhteydessä. Ei-lääkkeellisten hoitomuotojen, kuten säännöllinen yöunen ja ruokailun, liikunnan, rentoutumisharjoitusten sekä todettujen kohtausalttiutta lisäävien ärsykkeiden välttämisen tehoa kohtausten ennaltaehkäisyssä ei tule väheksyä. Yksittäisen potilaan kohdalla niiden merkitys saattaa olla lääkehoitoakin suurempi.

Vestibulaarinen migreeni on siis varsin yleinen huimauksen syy potilailla. Muut syyt on kuitenkin poissuljettava. Huimauspotilaan tutkimusten yhteydessä ensiarvoisen tärkeää on aina potilaan tarkka haastattelu; sairaus- ja oirehistoria. Tärkeää on selvittää huimauksen luonne, mitä potilas tarkoittaa huimauksella ja onko migreeniä. Tärkeää on myös erottaa uhkaavat neurologiset oireet, kuten kaksoiskuvat, raajojen koordinaatiohäiriöt, nielemisvaikeudet, puheen puuroutuminen ja raajojen heikkous tai tuntohäiriöt, jotka saattavat viitata pikkuaivoinfarktiin, ettei näiden oireiden ilmaantuessa hoito viivästy. Kymmenellä prosentilla pikkuaivoinfarktia sairastavista saattaa tosin ainoana oireena olla vertigo.

Migreeni sinällään aiheuttaa potilaille elämänlaadun laskua ja liitännäisoireita, kuten unihäiriöitä, depressiota ja ahdistuneisuutta. Huimaus lisää näitä oireita. Siten on tärkeää, että potilaat saavat oikean diagnoosin ja että kohtauksia pyritään tehokkaasti ennaltaehkäisemään ja hoitamaan. Vestibulaarisen migreenin hoitoa ei ole vielä tutkittu systemaattisesti ja tutkimuksia kaivataan. Potilaiden on kuitenkin todettu hyötyvän huimauskuntoutuksesta ja tasapainoharjoituksista muiden huimauspotilaiden tavoin, mikäli kohtausten välillä esiintyy huimaustuntemusta. Usein vaaditaan monia toimenpiteitä yhdessä, jotta migreenihuimauspotilaan elämänlaatu olisi paras mahdollinen.

Artikkeli on julkaistu Päänsärky-lehdessä 1/2018.

Vestibulaarinen migreeni

Vestibulaarista migreeniä eli migreenihuimausta esiintyy arviolta 10 prosentilla migreeniä sairastavista.